關(guān)于做好門(mén)診慢性病醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用
結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知

各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

為做好我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理
門(mén)診慢性病協(xié)議服務(wù)單位（以下簡(jiǎn)稱“協(xié)議服務(wù)單位”）實(shí)行聯(lián)網(wǎng)管理。與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂門(mén)診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應(yīng)按照要求安裝視頻監(jiān)控和門(mén)診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)審核、結(jié)算，未按照相關(guān)要求進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將終止與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)為門(mén)診慢性病人建立個(gè)人檔案。使用門(mén)診慢性病專用大病歷，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過(guò)，輔助檢查資料、診療處方載入個(gè)人檔案。慢性病用藥一次處方量不超過(guò)15日，臟器官移植抗排異藥品和輔助用藥經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意可延長(zhǎng)到30日，并嚴(yán)格執(zhí)行慢性病病種藥品適用范圍，各種藥品及診療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)按規(guī)定實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
二、門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額管理
門(mén)診慢性病參保人就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理，相關(guān)限額規(guī)定如下：
1、單病種限額。門(mén)診慢性病參保人在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門(mén)診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理。門(mén)診、零售藥店年度發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用限額設(shè)定為每人4000元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年度限額見(jiàn)附件。門(mén)診、零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)限額實(shí)行累加沖減計(jì)算。腎移植參保人限額管理按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不受限額限制，按照門(mén)診慢性病有關(guān)規(guī)定補(bǔ)助。
門(mén)診慢性病參保人在已與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂慢性病服務(wù)協(xié)議的機(jī)關(guān)企事業(yè)單位（包括學(xué)校）所屬衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及其它一級(jí)醫(yī)院等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2、多病種限額。門(mén)診慢性病參保人每增加一個(gè)病種，在原來(lái)限額標(biāo)準(zhǔn)上增加1000元，最多增加2000元。
3、超限額申請(qǐng)。門(mén)診慢性病參保人在簽約門(mén)診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥，在超出限額時(shí)，應(yīng)到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥；如到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥確有困難的，可向所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出增加限額申請(qǐng)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)療專家評(píng)審確認(rèn)后，確定其中一家簽約單位就醫(yī)，限額可提高至1.5萬(wàn)元。1.5萬(wàn)元以內(nèi)（含1.5萬(wàn)元）的實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，1.5萬(wàn)元以上的，應(yīng)在門(mén)診慢性病大病歷中詳細(xì)記載就醫(yī)用藥情況，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人全額墊付，年底經(jīng)所參保的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，納入慢性病補(bǔ)助范圍。
三、門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理
門(mén)診慢性病參保人須持醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)具的處方（包括電子處方）購(gòu)藥，門(mén)診慢性病相關(guān)檢查費(fèi)用納入慢性病補(bǔ)助范圍；在門(mén)診治療期間，發(fā)生的與門(mén)診慢性病種診療無(wú)關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。門(mén)診慢性病協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店上傳的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品使用說(shuō)明書(shū)審核其適應(yīng)范圍，不屬于治療門(mén)診慢性病人慢性病種的藥品，不納入結(jié)算范圍，由簽約協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店承擔(dān)。
（一）門(mén)診慢性病參保人市內(nèi)就醫(yī)
一個(gè)年度內(nèi)，參保職工門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算，確定為1000元，參保居民門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。參保人在門(mén)診慢性病實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，參保職工先由個(gè)人賬戶余額支付，個(gè)人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍，統(tǒng)籌基金按30%的比例直接補(bǔ)助，年底實(shí)行二次補(bǔ)助，在職職工二次補(bǔ)助比例上限為40%，退休人員上限為50%，建國(guó)前參加工作老工人二次補(bǔ)助比例在退休人員補(bǔ)助比例上提高6個(gè)百分點(diǎn)；2015年一類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保居民按30％的比例直接補(bǔ)助，二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保居民按25％的比例直接補(bǔ)助，年底按照20％的比例實(shí)行二次補(bǔ)助。
門(mén)診慢性病人在市內(nèi)就醫(yī)，應(yīng)及時(shí)與門(mén)診慢性病協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店簽約，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；未簽約發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人自負(fù)20％后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
對(duì)協(xié)議服務(wù)單位推行人頭付費(fèi)結(jié)算辦法。根據(jù)協(xié)議服務(wù)單位類別、簽約人數(shù)、年齡、病種人均支出水平并結(jié)合提供的合理服務(wù)量等其他因素綜合確定月度人頭結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月?lián)私Y(jié)算協(xié)議服務(wù)單位醫(yī)療費(fèi)用。
（二）門(mén)診慢性病參保人市外就醫(yī)
參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類別，先由參保人分別負(fù)擔(dān)10%、15%；到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，分別負(fù)擔(dān)20%、30%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，分別負(fù)擔(dān)30%、40%。負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的其余部分，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。
已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，如未辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)使用；如已辦理慢性病確認(rèn)手續(xù)的，個(gè)人賬戶資金不再劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，其門(mén)診慢性病就醫(yī)購(gòu)藥按慢性病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，憑定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診病歷、發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、異地備案手續(xù)復(fù)印件和社會(huì)保障卡，每年年底到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，其中患有惡性腫瘤、尿毒癥或器官移植術(shù)后抗排異的慢性病參保人，其相關(guān)費(fèi)用每季度憑相關(guān)資料報(bào)銷一次。
本通知自2015年8月1日起實(shí)施，有效期至2020年7月31日。《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病進(jìn)社區(qū)工作的意見(jiàn)》（淄勞社發(fā)〔2009〕108號(hào)）、《關(guān)于對(duì)門(mén)診慢性病實(shí)行即時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》（淄人社字〔2012〕236 號(hào)）同時(shí)廢止。
  
   附件：《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年度限額》
 

 
 

淄博市人力資源和社會(huì)保障局

                                2015年6月30日
 

（此件主動(dòng)公開(kāi)）