簡介： Kocher和Langenbech介紹并首先推薦了髖關節(jié)后外側(cè)入路，Gibson對該入路的應用起了重新發(fā)現(xiàn)并推廣的作用。由于不必從髂骨上剝離臀肌，且不影響髂脛束的功能，由于保留了關節(jié)囊前部，可防止術后前脫位；保持了臀中肌大部分的完整，允許術后早期功能鍛煉，術后康復快，跛行少；缺點顯露范圍有限，剝離部分臀中肌，較其他入路脫位幾率高。

手術技術

     患者取伸直側(cè)臥位，體位務必固定牢靠，以大粗隆為中心做一略呈弧形的切口。

     皮膚切口近段起自髂后上棘水平（恰好在髂嵴的遠端、臀大肌前緣的表面），沿平行大粗隆后緣的方向切開。切口向遠端延長至大粗隆中心，然后沿股骨干切開至大粗隆以遠10cm。從上方擴大股骨髓腔時需將切口上端充分延長，而從前下方處理和植入假體時需向遠端做進一步顯露。沿皮膚切口的同一平面切開皮下組織，至闊筋膜及覆蓋于臀大肌上部表面的薄層筋膜。將皮下組織從筋膜表面向前、后各解剖1cm寬，以便縫合時易于確認該層面。

    在大粗隆中心表面沿皮膚切口切開筋膜，沿臀大肌纖維走行方向?qū)⑵溻g性劈開電凝肌肉所有出血點，向遠端充分延長筋膜切口以顯露股骨后緣的臀大肌肌腱附著點。

    鈍性分離筋膜前后緣與附著于該筋膜內(nèi)面的臀中肌纖維。將濕紗布縫于筋膜的前后緣以隔開皮膚，避免皮下組織干燥并收集術中的骨水泥和骨碎屑。分離粗隆滑囊并將其向后鈍性剝離以顯露短外旋肌群及臀中肌的后緣。臀中肌的后緣幾乎與股骨干成一直線，而其前緣則向前呈扇形展開。在進行后側(cè)解剖時，髖關節(jié)保持拉伸直位。屈膝并內(nèi)旋伸直的髖關節(jié)以緊張短外旋肌群。在閉孔內(nèi)肌和孖肌表面可捫及由此通過的坐骨神經(jīng)。除非髖關節(jié)解剖紊亂，否則沒有必要顯露坐骨神經(jīng)。

    捫及梨狀肌和閉孔內(nèi)肌的腱性附著點，并在肌腱處縫標志線以便縫合切口時辨別層次。然后在其股骨附著處切斷短外旋肌群，包括股方肌上半部分。電凝沿梨狀肌腱走形的血管及股方肌內(nèi)的旋股內(nèi)側(cè)動脈終末支。向后翻轉(zhuǎn)短外旋肌群，保護坐骨神經(jīng)。

    鈍性剝離臀小肌和上關節(jié)囊之間隙，向上、下分別插入Hohmann髖臼拉鉤，充分顯露關節(jié)囊上部、后部及下部。沿關節(jié)囊的股骨附著部將其徹底切開，切除顯露的關節(jié)囊，切除髖臼盂唇。如果需要，可在髖臼上方的髂骨上打一于氏針，并在大粗隆上做一標記，測量兩點之間的距離，確定植入試膜后的下肢長度。

    屈曲、內(nèi)收并輕輕內(nèi)旋髖關節(jié)使之后脫位。脫位時圓韌帶常從股骨頭上撕裂下來，然而對于年輕患者，再將股骨頭脫位之前可能需要先將其切斷。若關節(jié)不易脫位，勿用暴力內(nèi)旋股骨，這樣可能導致股骨干螺旋形骨折。將關節(jié)囊上、下部分盡可能向前做充分松解，切除髖臼后緣所有阻礙股骨頭脫位的骨贅。如果在沒有過度用力的情況下仍不能將髖關節(jié)脫位，則需先在合適的水平用擺鋸將股骨頸切斷，然后用取頭器將股骨頭取出。用髖臼拉鉤（骨撬）將股骨近端移到切口外，切除粗隆間線處殘留的軟組織并顯露小粗隆的上緣。

    用電刀在股骨頸預定截骨位置標記截骨線，或用骨刀鑿一淺槽（經(jīng)驗豐富的術者可忽略此步驟）。有些廠家髖關節(jié)器械中有截骨板，更好的確定截骨線，沒有截骨板的情況下可采用由術前模板測量確定型號的股骨髓腔銼到（試膜）和脖子、股骨小頭試膜作為參考。股骨頭試膜的中心與患者的股骨頭中心一致，股骨頸截骨水平應與術前模板測量時確定的小粗隆頂點至股骨頸截骨平面距離相等。擺鋸進行股骨頸截骨。如果截骨水平低于股骨頸外側(cè)與大粗隆的交界處，則做一縱向外側(cè)截骨（臨床很多術者喜歡一道截骨）。在2道截骨的交界處可避免造成大轉(zhuǎn)子切跡，否則容易發(fā)生粗隆骨折。分離連于股骨頭上的任何軟組織，取出股骨頭。

髖臼顯露和處理

    彎鉗深入腰大肌腱鞘內(nèi)游離前關節(jié)囊，牽開股骨以拉緊關節(jié)囊，在彎鉗兩齒之間切開關節(jié)囊。

     在髖臼前緣與腰大肌腱之間插入一彎型髖臼拉鉤（骨撬）。放置不當可造成股神經(jīng)及臨近血管損傷。另在髖臼橫韌帶下放置一把髖臼拉鉤以顯露髖臼下方。在髖臼后柱打入于氏針隔開軟組織，以免壓迫或過度牽拉軟組織，注意入釘?shù)奈恢梦饌阶巧窠?jīng)或影響髖臼的處理。向前、內(nèi)側(cè)牽開股骨并輕輕旋轉(zhuǎn)，確定將其置于需要的位置髖臼最佳顯露。如果關節(jié)囊完全切開后股骨仍不能向前完全牽開，就需要將臀大肌的腱性附著點切斷，將股骨上的腱端保留1cm以利于術畢將肌肉縫回。完全切除髖關節(jié)盂唇及任何殘留的關節(jié)囊。將軟組織牽向髖臼方向并緊貼髖臼緣將其切除。切除時保證刀片位于髖臼的范圍內(nèi)，以免損傷髖臼的前、后重要結構。沿髖臼的周邊顯露其骨性邊緣，以利于正確判斷和安裝髖臼假體。骨刀鑿除突出于真性髖臼邊緣以外的骨贅。

     下一步處理骨性髖臼，無論是生物型的還是非生物型的固定，除去關節(jié)軟骨和銼磨髖臼這一步都是相似的。切除股骨頭圓韌帶并刮除枕區(qū)任何殘留軟組織。操作過程中肯會碰到閉孔動脈分支的活動性出血，術中注意。在髖臼切跡以內(nèi)觸摸髖臼底，如果增生性骨贅完全覆蓋了髖臼切跡，妨礙判斷髖臼內(nèi)壁的位置，可用骨刀或咬骨鉗除去骨贅，正確的判斷髖臼內(nèi)壁；否則髖臼假體可能安裝到過度片外的位置。

     髖臼銼磨，從最小號（有些廠家準備36mm）花籃銼開始銼磨圓韌帶窩，向內(nèi)側(cè)銼磨注意不要磨穿內(nèi)壁。反復檢查銼磨的深度確保內(nèi)壁不被破壞，在不磨透內(nèi)壁的前提下盡可能深的多銼磨幾毫米，增加髖臼假體外側(cè)的覆蓋程度，當然Zimmer TM臼杯除外。操作時將股骨向前充分牽開，使髖臼銼不受阻擋的從前下方放入髖臼內(nèi)，若未能向前充分牽開，髖臼銼連接桿可能被向后擠壓造成髖臼后柱過度銼磨。握穩(wěn)髖臼銼，向?qū)⒁踩爰袤w的同一個方向施力，每次銼磨的方向、角度盡可能保持不變，銼到目標尺寸時每一次都呈同心圓。千萬不要銼磨出一個蓮花狀的髖臼。不同廠家一般以1-2mm間隔逐漸增大髖臼銼的型號。銼磨除去所有髖臼軟骨后停止，此時髖臼銼已銼磨至髖臼邊緣骨質(zhì)內(nèi)，髖臼已成半圓球形。顯露有新鮮出血的軟骨下骨并盡可能保留軟骨下骨。清除臼底的任何軟組織，并切除懸于髖臼周緣的軟組織。尋找髖臼內(nèi)軟骨下骨下的囊性變并刮除，沒有可以省略。一般廠家的全髖系統(tǒng)都有髖臼杯試膜，可在確定最終植入假體錢放入髖臼，髖臼杯試膜相間放入準備好的髖臼內(nèi)檢查擴充的精確性，以確定其匹配程度、與周緣骨接觸的情況及假體的覆蓋程度，可以使術者在最終植入假體之前對其安裝位置有個印象。

     偶爾髖臼橫韌帶增生，需將其切除以使髖臼能容許較大的髖臼銼。將該韌帶從骨性止點處向前、后仔細切除。保持刀勿切入過深，因為閉孔動脈分支從其下面通過，該區(qū)域止血困難。

非骨水泥髖臼假體植入

     植入髖臼假體之前確?；颊呷蕴幱谡_的側(cè)臥位，且手術臺完全水平。如果用力向前牽開股骨已使骨盆向前旋轉(zhuǎn)，則易將髖臼假體安裝于后傾位，這樣容易造成術后脫位（小編親身遇見過，切記切記）。廠家提供的工具正確參數(shù)是以患者正確體位為基礎的。

     將目標髖臼假體安裝在髖臼杯植入器上，調(diào)整植入器上面定位器方向、角度，通常需將定位器上面定位桿調(diào)整至與地面垂直來確定植入器的外展角（外傾角），臼杯的最佳外展角一般書面的數(shù)值為45度。植入器上面的橫桿與患者上肢軸線平行，此時植入器的前傾角是15度，一些教材上顯示最佳前傾角為10-20度。假體打入髖臼時應保持植入器的方向不變。當假體坐實在軟骨下骨時，敲擊的聲音會發(fā)生改變，只能自己感覺，我無法描述的更形象。檢查假體的位置，通過假體上面的孔隙探查軟骨下骨，確保假體與骨質(zhì)緊密接觸。如果兩者之間仍有間隙，則需進一步打緊假體。

     如果用螺釘輔助固定，最好放在髖臼后上象限。用軟鉆和導向器從臼杯釘孔中心鉆孔，測深，萬向改錐將螺釘擰入。如果不用鉆頭導向器，鉆孔偏心或者過銳的成角，擰入螺釘時其螺紋可咬合金屬臼中釘孔的邊緣，繼續(xù)擰入有可能將臼杯頂離骨床。此外如果螺釘偏心擰入，釘尾可能高于臼底表面，影響內(nèi)襯的植入，增加內(nèi)襯的背側(cè)磨損。

    如果必須從前區(qū)打螺釘固定髖臼，那么鉆孔及擰入螺釘時需要極為小心。用最短的鉆頭，鉆孔時輕輕試壓以免穿過對側(cè)骨皮質(zhì)突然陷落。反復停鉆輕推鉆頭，確保在骨質(zhì)內(nèi)。避免將測深插入過深，該象限常用20mm或更短的螺釘，除非螺釘可打入恥骨上支。沖洗臼杯內(nèi)側(cè)植入內(nèi)襯，注意內(nèi)襯與外杯之間嵌入軟組織，否則可妨礙內(nèi)襯完全坐于外杯內(nèi)，影響鎖定機制，

     測試臼杯穩(wěn)定性后清理髖臼邊緣骨贅，尤其是下緣，殘留的骨贅在髖關節(jié)屈曲和內(nèi)旋時可與股骨發(fā)生碰撞，使活動度減少并容易導致脫位。

股骨側(cè)手術技術

      將內(nèi)襯試膜放入髖臼杯內(nèi)，接下來處理股骨側(cè)。雙尖撬輔助顯露股骨近端，股骨頸截骨面貼近后外側(cè)皮質(zhì)骨盒子刀開髓，盡量偏后偏外。

      在對應于梨狀窩的位置最小號髓腔鉆擴髓，可手動擴髓也可以低速動力擴髓，手動擴髓不易發(fā)生意外穿透股骨皮質(zhì)，依各術者習慣而定。擴髓鉆插入點正確才能進入髓腔中心。擴髓鉆插入后，將手柄向大粗隆方向外偏，向股骨內(nèi)側(cè)髁方向鉆入擴髓。正確找到髓腔中心有效避免股骨柄假體植入后內(nèi)翻。逐漸加大髓腔鉆直徑，至感覺擴到阻力較大磨削到骨皮質(zhì)為好。此步驟根據(jù)廠家假體、工具設計為準，一些錐形設計的股骨柄僅需通一道髓腔即可。

      從小號髓腔銼刀開始銼髓腔，逐漸加大，插入髓腔過程中將銼刀手柄推向外側(cè)，以確保去除外側(cè)足夠的骨質(zhì)，有效避免內(nèi)翻。進入髓腔時通過旋轉(zhuǎn)銼刀手柄控制前傾，前傾過大，這將導致能插入的股骨柄偏小并且旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。每一次銼刀鋸齒緣與股骨頸截骨面平齊的時候，再更換下一型號銼刀，每次都保持完全相同的角度，若銼刀擴到前進受阻，切勿使用暴力，可更換上一型號銼刀反復錘擊后再擴。最后使用的髓腔銼刀應在髓腔內(nèi)達到軸向穩(wěn)定且平穩(wěn)錘擊時不能再前進。髓腔銼應與大部分髓內(nèi)皮質(zhì)密切接觸，選用直柄假體的時候髓腔前緣可能殘留松質(zhì)骨。 檢查銼在髓腔內(nèi)的軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定情況。充分穩(wěn)定后，磨平股骨頸截骨面，有些工具里沒有設計此步驟。

      選擇術前模板測量確定的股骨頸長試膜，也可根據(jù)大粗隆頂點的高度評判股骨頭旋轉(zhuǎn)中心位置，復位后檢查髖關節(jié)各方向活動情況，注意在極度位置時股骨與骨盆間或假體之間有無發(fā)生碰撞的部位。如果髖關節(jié)很容易脫位牽引過程中股骨頭與髖臼杯之間超過數(shù)毫米，應增加頸長調(diào)整偏心距，較大偏心距假體可減少骨性碰撞并增強軟組織張力，寧可選擇下肢輕度延長也不要冒關節(jié)不穩(wěn)定的危險。如果髖關節(jié)不能完全伸直，改變短頸長，若術前存在嚴重的屈曲攣縮，則松解任何緊張的殘留關節(jié)囊組織。如果髖關節(jié)穩(wěn)定性可以接受，屈曲、內(nèi)旋髖關節(jié)使之脫位，取出試膜，準備安裝假體。

      再次顯露股骨近端，清楚髓腔內(nèi)碎屑，準備好股骨柄假體，植入假體時用手持假體送入已準備好的髓腔，確保假體維持前傾角度，手推不動時在敲擊進入，均勻的力量擊打到位。假體接近完全到位時，每擊打一次前進的幅度會變小，勿用暴力打擊，容易劈裂。當每次敲擊假體不再前進時，植入完成。聽聲音也可以判斷，假體到位時擊打的聲音會發(fā)生改變。 

      植入后檢查股骨頸和大粗隆部位，排除植入過程中可能發(fā)生骨折、劈裂。打入過程中發(fā)生骨折，應立即停止操作，暴露骨折，取出假體。若僅為小粗隆以上的不全骨折，可鋼絲固定后再植入假體。如果骨折已延伸到小粗隆以下，則需要更換加長中遠段穩(wěn)定的假體。如果大粗隆發(fā)生骨折，你不用怕，捷邁有大粗隆鋼板鋼纜系統(tǒng)。

      選擇合適的股骨頭假體，清除臼內(nèi)碎屑，安裝內(nèi)襯和股骨頭假體。再次復位髖關節(jié)，確保無軟組織嵌入關節(jié)內(nèi)，各方向活動髖關節(jié)，證實關節(jié)穩(wěn)定性。沖洗逐層縫合。

溫馨提示：以上內(nèi)容僅作為參考，不針對任何患者或病情。出于對病人的負責，在不清楚患者的詳細病癥情況時，我們不做治療方面的建議。