股骨頭缺血性壞死的診斷手段包括:病史與體征、X線攝片、放射性核素掃描、功能性骨檢查,選擇性血管造影、MRI及組織病理學(xué)檢查。
(1)病史與體征:①疼痛:典型的股骨頭缺血性壞死為腹股溝部深刺痛,其疼痛可放射至臀部及膝部,疼痛常為間歇性并逐漸加重,偶有急性發(fā)作型;②有激素或酒精過量攝入史:多見于高?;颊?。患鐮狀細胞貧血,一側(cè)已明確診斷為骨壞死,應(yīng)高度警惕原側(cè)有否骨壞死;③體征:體檢時早期體征為髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限或強力內(nèi)旋時疼痛。
(2)X線攝片檢查:攝片宜采用前后位及蛙式位,蛙式位可補充前后位因髖臼重疊而顯示不清的不足。問題是X線片出現(xiàn)改變時,病變已超出初期范圍。
(3)放射性核素掃描:如發(fā)現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診,但此現(xiàn)象可重復(fù)性差,故其特異性低。Mont認為核素技術(shù)還是可用的,因為價格較為低廉,建議X線攝片陰性者,可行骨掃描檢查。
(4)功能性骨檢查:Arlet等提出的功能性骨檢查在此分期中未采用,原因是它的侵入性操作,其所獲得的資料為骨內(nèi)壓和骨內(nèi)靜脈造影,而不是骨壞死的特殊表現(xiàn),許多其他骨病亦可出現(xiàn)。
(5)MRI檢查:MRI能顯示骨現(xiàn)存過程的影像。推薦的典型的T1加權(quán)相為冠狀面和軸面各為5mm及2.5m的層面掃描,其他方向可另加,但最少需做T2加權(quán)。最早的表現(xiàn)可為單密度線(低信號強度)的帶狀影,此表示正常和缺血的分界。T2相呈雙線征,此表不多血管的肉芽組織。MRI還能顯示缺血范圍及再血管化的情況。但有時組織上顯示壞死,而MRI卻為陰性。組織學(xué)檢查為侵入性操作,但其可靠,故應(yīng)爭取在每一可能的機會都行此項檢查,一般認為骨空陷窩達50%才有診斷價值。
放射性核素掃描對股骨頭壞死的早期診斷價值如何?
當(dāng)骨壞死未修復(fù)時,放射性核素掃描表現(xiàn)為冷區(qū),修復(fù)時表現(xiàn)為核素濃集即所謂熱區(qū),因此骨壞死特異性診斷為熱區(qū)中有冷,即所謂針孔改變。如均有核素濃集,此為非特異性,因為其他骨病也有類似改變。但董天華認為,如股骨頭壞死核素濃度下降,則預(yù)示骨壞死已靜止,因修復(fù)已完成。
組織病理學(xué)檢查對骨壞死的早期診斷有何價值?
組織病理學(xué)檢查仍為骨壞死的早期診斷的“金標準”。當(dāng)骨小梁骨的陷窩空虛達50%時可確診。當(dāng)然,骨髓內(nèi)水腫,生血細胞消失,纖維增生等也可幫助診斷。組織病理學(xué)檢查為侵入性操作,患者有時難以接受,但醫(yī)師應(yīng)爭取每一機會。
MRI檢查對股骨頭壞死早期診斷的價值如何?
MRI檢查系目前非侵入性診斷手段中骨壞死診斷最敏感最特異的方法。Mitchell將股骨頭壞死的MRI改變分為四型:
A型(脂樣型):即所謂雙線征最常見,病變區(qū)在T1和T2加權(quán)像上形成帶狀或環(huán)狀低信號區(qū)。T2加權(quán)像上有低信號外緣和高信號的內(nèi)緣,此顯示反應(yīng)性骨(黑線)和血管組織(亮線)在缺血和有活力骨的交界處。Mitchell認為雙線征作為代表股骨頭壞死早期改變的特征已被多數(shù)學(xué)者接受。
病理學(xué)基礎(chǔ):
低信號區(qū)主要成分為修復(fù)增厚的骨小梁、間充質(zhì)、纖維組織及碎片。新骨形成導(dǎo)致脂肪組織減少。
高信號區(qū)則由壞死骨髓組織構(gòu)成,以脂肪性骨髓為主,修復(fù)尚未達此區(qū)。
B型(血樣型):T1和T2加權(quán)像均顯示壞死似亞急性血腫的高信號,此表明修復(fù)已開始,壞死區(qū)內(nèi)有大量毛細血管增生。此型因時間較短故在臨床少見。
C型(液樣型):股骨頭內(nèi)脂質(zhì)成分由于被修復(fù)的增生肉芽組織及纖維組織替代而減少,修復(fù)反應(yīng)造成壞死組織水腫,MRI顯示T1低信號,T2高信號。
D型(纖維型):修復(fù)晚期,壞死區(qū)完全被纖維組織或硬化骨替代,T1和T2均為低信號。
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